Reisvaccinatie

Hieronder treft u informatie aan met betrekking tot reisadvisering.

Deze site bevat ook een intake-formulier. Wij verzoeken u dit formulier in te vullen. Om een goede voorbereiding te garanderen is het belangrijk dat u dit formulier zes weken voor uw vertrek inlevert, aangezien sommige pas na een aantal weken bescherming geven en dus tijdig toegediend moeten worden.

Binnen twee weken nadat u het formulier heeft gemaild wordt er contact met u opgenomen, telefonisch of via e-mail, waarbij het reisadvies aan u doorgegeven wordt. Wanneer u ermee akkoord gaat, plannen we een afspraak voor het vaccineren.

Aan het reisadvies zijn kosten verbonden, zowel bij de huisartsenpraktijk als bij de apotheek. De huisarts stelt een reisadvies samen waarvoor het landelijke standaard tarief € 56,80 bedraagt (reisadvies, recepten, het vaccineren met eventuele herhalingen).

Hiervoor ontvangt u thuis een nota. Deze nota kunt u bij uw zorgverzekeraar indienen. Afhankelijk van uw polisvoorwaarden wordt het geheel of gedeeltelijk vergoed.

In de volgende gevallen brengen we een gereduceerd tarief van € 27,63 in rekening:

* gezinstarief, voor kinderen tot en met 16 jaar (dit geldt alleen voor de kinderen)

* wanneer het alleen om een advies gaat zonder recepten en vaccinaties

* wanneer u van het reisadvies afziet.

Betreft het alleen een herhalingsrecept van malariatabletten, dan brengen wij € 13,82 in rekening.

Bij de apotheek betaalt u contant de kosten van de voorgeschreven vaccins en tabletten. De nota hiervan kunt u bij uw zorgverzekeraar indienen.

Raadpleeg altijd de polisvoorwaarden van uw zorgverzekering!

 

Wij wensen wij u een plezierige reis.

Met vriendelijke groet,

 

De reisadviseurs van huisartsenpraktijk Ettenheim te Noordscheschut

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.